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リストマーク(植木鉢の双葉)  ご相談は、ご予約の上、直接ご来店いただくことを基本とさせていただいております


一度もお目にかかることのないまま、電話相談やメール相談だけで適切な治療法や適切な漢方薬を処方するということは、たいへん困難なことです。
より良い治療、より良い漢方薬の処方をするためには、やはり、直接お顔を見せていただき、相談させていただくことが一番です。

一度ご来店いただいて、十分なご相談をさせていただいた後、遠方にお住まい・・・等の事情により、電話相談やメール相談に移行しても、正確かつ適切な漢方薬の治療の続行は可能です。

このような理由により、お電話やメールは、あくまでも、アドバイスとお考えいただき、まず一度、ご来店によるご相談をさせていただき、一日でも<早い>治療開始をさせていただきたいと、心より願っております。
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その際には恐れ入りますが、フリーダイヤル(0120-56-1328)までお電話下さるとありがたいです。






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 病院薬
 漢方薬
 市販薬
 健康食品 等
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 体格
太っている 太り気味 普通 痩せ気味
大変
痩せている
     
筋肉質 水太り 脂肪太り  
 体質
日頃健康 普通 丈夫ではない 体力がない
疲れやすい いつも
体がだるい
よく風邪を引く アレルギー
体質
冷え性 のぼせ症 手足がほてる 汗かき

 ※アレルギー体質を選択した場合は、何に対するどのようなアレルギーなのか、分かる範囲でできるだけ詳しくご記入下さい。
 
 性格
安定型 不安定 驚きやすい 怒りやすい
イライラ感 気分が沈む クヨクヨする 物を気にする
神経質 意志が強い のんびり屋 せっかち
几帳面 潔癖 完全主義 陽気
陰気 涙もろい 寂しがり 憂鬱感
不安感
 顔
血色がよい 血色が悪い ツヤがある ツヤがない
赤い 紅潮している 赤黒い 青白い
青黒い 白い 黄色い 黄黒い
浅黒い 肌荒れ シミが多い そばかすが
多い
目の下にクマ 吹き出物(額) 吹き出物(頬) 吹き出物(あご)

 その他気になる点 
 全身の状態
微熱 だるい 寝汗 貧血
疲労 衰弱 身体痛 黄疸
精力減退 かゆみ 出血しやすい 半身不随
更年期障害

 その他気になる点 
 むくみ  <むくむ場所>
まぶた
全身 その他

 <むくむ時間>
朝起きた時 夕方 いつも その他
月経期 卵胞期 排卵期 高温期

 ※その他を選択した場合に、ご記入下さい。
 どこが   いつ 
 寒気・熱
熱感 悪寒 寒がり 熱感と悪寒が
交互にある
夕方に
熱っぽくなる
風に当たると
寒気がする
ほてる(顔) ほてる(手足)
 血圧 高血圧     普通     低血圧

 最高血圧 mmHg   最低血圧 mmHg
 汗の状態  <汗の場所>
手のひら 足の裏
その他

 <汗の様子>
少ない 普通 多い 流れるように
疲れた時 ジワジワと 寝汗 その他

 ※その他を選択した場合に、ご記入下さい。
 汗の場所   汗の様子 
 尿の状態
よく出る 出にくい 量が多い 量が少ない
排尿痛がある 尿が近い 残尿感がある 濁っている
色が濃い 糖尿 蛋白尿 血尿

尿の色
小便の回数(1日) 回位
小便の回数(就寝後) 回位
 便の状態
便秘 硬便 普通 軟便
下痢 血便 粘液便 コロコロ便
下痢便秘交互 出残り感あり

 便の回数 

 その他気になる点 
 食欲  普段の食欲 
 嗜好
好き嫌いなし 普通 偏食 よく水分を飲む
冷たいもの 温かいもの 甘いもの 油こいもの
塩辛いもの スパイシー味 酸っぱいもの 苦いもの
野菜 果物
お茶 タバコ コーヒー

 その他嗜好の特徴 
 <嗜好品の摂取量>
 酒 合/1日   タバコ 本/1日   コーヒー 杯/1日
 皮膚の状態
炎症がある 赤みがある 痛みがある かゆみがある
油っぽい 乾燥している カサカサ 荒れている
ざらざら 化膿している かぶれている 粉が落ちる
分泌液がでる

できもの はれもの にきび 脱毛
ジンマシン いぼ 水虫 インキンタムシ

 ※分泌液がでるを選択した場合に、ご記入下さい。
 分泌液の量   分泌液の色 

 ※気になる症状があれば、どこがどんな風に等、できるだけ詳しくご記入下さい。
 
 睡眠
よく眠れる 眠れない 寝つきが悪い 眠りが浅い
夢を見る 早く目が
覚めてしまう
昼間なまあくび
がでる
眠っても疲れ
がとれない
 頭  <頭痛の場所>
前頭部 頭頂部 後頭部 側頭部

 <頭痛の起こる時期・時間>
月経時 卵胞期 排卵期 高温期
月経前
その他

 <その他の症状>
頭が重い 頭痛に
吐き気が伴う
のぼせ 冷えのぼせ
立ちくらみ 頭に何かが
かぶさった感じ
物忘れ 頭汗
めまい フケが多い 脱毛 その他

 ※その他の場合、どんな時にどんな症状があるのか、詳しくご記入下さい。
 
 目
充血する 白目が黄色い 目やにが多い 目がかわく
目がかゆい 目が痛い 目がかすむ 目がぼやける
目がまぶしい 目が疲れる 涙がでる 視力減退
目が
腫れている
目が
腫れぼったい
目が
ショボショボ
クマが
できやすい
眼底出血 ものもらい 眼球が
動かない
まぶたが重い
白内障 緑内障

 ※涙がでるを選択した場合に、ご記入下さい。
常に 風にあたると 疲れると その他
 耳
耳鳴り(高音) 耳鳴り(低音) 難聴 耳だれ
耳が痛い 閉塞感がある 聞こえない
 鼻
鼻づまり(両方) 鼻づまり(片方) 鼻づまり(交互)
鼻汁(薄い) 鼻汁(濃い) 鼻汁が多い
鼻血が
よく出る
鼻血鼻汁の
臭いがひどい
くしゃみが
よく出る
鼻が
ムズムズする
臭いを感じない 鼻が過敏 鼻が乾く
アレルギー性
鼻炎
慢性鼻炎 副鼻腔炎
 口
口が渇く 口が苦い 口臭がある
唇が赤い 唇が青い 唇が白っぽい 唇が暗い色
温水を好む 冷水を好む 歯が浮く 歯槽膿漏
歯痛 口内炎 口中が荒れる

 ※口中が荒れるを選択した場合、どこがどのような症状なのか、ご記入下さい。
 
 のど
のどが渇く いがらっぽい のどがかれる 声がかれる
のどが痛い のどがかゆい のどがつまる 異物感がある
 舌
苔の色(白) 苔の色(黄) 苔の色(茶) 苔の色(黒)
ザラつく 荒れている 裂けている

 その他気になる点 

 ※舌の状態は、体質を知る上で大変参考になります。
   舌の写真を、下記の(チェックをしていただいた)方法にて、ぜひお送り下さい。

   尚、お送りいただく際にはいづれの方法の場合でも、必ずお名前を明記して下さい。

メールに添付する ⇒  資料添付用 メールボタン
郵送する ⇒ 〒583-0027 大阪府藤井寺市岡2-8-9 漢方百草園薬局
 咳
咳がでる(朝) 咳がでる(昼) 咳がでる(夕) 咳がでる(夜)
空咳がでる 赤くなるほど
咳き込む
咳がでると
汗ばむ
ゼイゼイ
音がする
 痰
痰の量
(多い)
痰の量
(少ない)
痰の色
(薄い)
痰の色
(濃い)
痰の質
(薄い)
痰の質
(濃い)
痰の質
(粘る)
痰の切れは
よい
痰がからむ
 首・肩・背中
首筋がこる 右肩がこる 左肩がこる 両肩がこる
背中がこる 背中が痛い 背中が寒い 背中がだるい
背中が
しびれる
背中に
熱感がある
 胸・脇
胸が痛む 胸がつかえる 胸苦しい 動悸がする
息切れがする 呼吸困難 胸から脇が
痛い
胸から脇に
圧迫感
みぞおちの
右側が痛い
みぞおちの
左側が痛い
みぞおちや
周囲が痛い
みぞおちや
周囲が張る
みぞおちや
周囲が苦しい
 胃
丈夫だと思う 普通だと思う 弱いと思う
胃が痛む
(食前)
胃が痛む
(食後)
胃が痛む
(空腹時)
胃が痛む
(食事をすると
痛みが止まる)
胃がもたれる 胃がつかえる 胃が張る 重苦しく張る
胸やけがする げっぷが出る ムカムカする 嘔吐がある
チャプチャプ
音がする
 腹
冷える 痛む 膨満感 鳴る
脈を打つ感じ ガスがたまる 腹水がたまる
 手
冷える ほてる だるい 重たい
腫れる しびれる ふるえる 関節痛がある
 足
冷える ほてる だるい 重たい
腫れる しびれる ふるえる 関節痛がある
 腰
冷える ほてる だるい 重たい
腫れる しびれる ふるえる 関節痛がある
 肛門
肛門がかゆい 肛門が痛い 出血する 脱肛
いぼ痔 切れ痔
 婦人科  月経 

 オリモノの色
 現在止まっている くらい前から
 閉経 才の時
 当薬局からの
 連絡方法
メール  電話   FAX
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子宝相談・女性特有の疾患についてのご相談フォーム< 漢方百草園薬局 >

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 お悩みの症状

 ※
 病院での治療経過
 西洋医学での診断
 等 があれば
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 性別
 身長 cm
 体重 kg
 過去の病歴・持病

 0字 / 500字まで
 現在服用中の
 病院薬
 漢方薬
 市販薬
 健康食品 等
 漢方薬の服用は… 初めて 服用したことがある
 結婚歴
 妊娠歴 流産 回 - 年月日

中絶 回 - 年月日

分娩 回 - 年月日
 婦人科での
    検査結果
子宮筋腫 である でない  
子宮内膜症 である でない  
卵巣嚢腫 である でない  
チョコレート嚢腫 である でない  
多嚢胞卵巣症候群 である でない  
ヒューナーテスト 正常である 異常がある  
抗精子抗体 (+)である (-)である  
抗リン脂質抗体 (+)である (-)である  
卵管 癒着している 閉塞している 通水できている
不育症 診断された 診断されていない

 ※不育症の診断があった場合、その治療があればご記入下さい。

 <ホルモン検査>
E2 Pg/ml
FSH Mlu/ml
LH Mlu/ml
プロラクチン ng/ml

※その他婦人科での検査等で診断がでている事柄があれば、ご記入下さい。


子宮内膜の厚さ mm
卵胞の大きさ mm×mm

人工授精歴
体外受精歴
顕微授精歴
 月経
初潮
月経周期
月経期間
 おりものの状態  <経血量>
大変多い 多い 普通 少ない

 <経血色>
淡紅色 鮮紅色 暗紅色  

 <経血の質>
薄い 粘っこい 血塊 内膜様の塊

 <おりものの量>
大変多い 多い 少ない ほとんどない

 <おりものの質>
薄い 粘っこい    

 <おりものの色>
血が混じる  

 <おりものの臭い>
無臭 臭い    

 <排卵期のおりもの>
卵白のよう 血が混じる 多い 少ない
 生理前・生理中の
    自覚症状
 <排卵痛の様子>
排卵痛なし 刺痛 鈍痛 脹痛

 <生理痛の様子>
なし 軽い 酷い 大変酷い

 <生理痛の時期>
生理前 生理前期 生理中期 生理後期

 <生理前の自覚症状>
乳房が張る 乳房が痛む 肌荒れ にきび
頭痛 便秘 下痢 イライラ感

 ※その他生理前に気になる症状があれば、ご記入下さい。
 

 <生理中の自覚症状>
乳房が張る 乳房が痛む 肌荒れ にきび
頭痛 便秘 下痢 イライラ感

 ※その他生理中に気になる症状があれば、ご記入下さい。
 
 基礎体温 2相性になっており最も妊娠しやすい正常型
2相性だがゆっくり少しづつ高温になってゆくダラダラ型
高温期の内前後の温度が低い凸状型
高温期に低温が混じる凹状型
高温期に体温が階段状にのぼる階段状型
高温期だが体温が低い高温期低温型
高温期の期間が短い高温期短期型
高温期がなく無排卵型


 ※基礎体温表を見せていただくと、大変参考になります。
   下記の(チェックをしていただいた)方法にて、ぜひお送り下さい。

   尚、お送りいただく際にはいづれの方法の場合でも、必ずお名前を明記して下さい。

メールに添付する ⇒  資料添付用 メールボタン

FAXにて送付する ⇒ FAX 072 - 955 - 1328

郵送する ⇒ 〒583-0027 大阪府藤井寺市岡2-8-9 漢方百草園薬局

基礎体温表をつけていない
 配偶者の状況  <精液検査>
運動率 %
総精子数
精子濃度 万/ml
畸形率 %

 ※精液検査だけでなく、男性側の状況についてすでに分っていることや、
   今までの経過等があれば、できるだけ詳しくご記入下さい。
 体格
太っている 太り気味 普通 痩せ気味
大変
痩せている
     
筋肉質 水太り 脂肪太り  
 体質
日頃健康 普通 丈夫ではない 体力がない
疲れやすい いつも
体がだるい
よく風邪を引く アレルギー
体質
冷え性 のぼせ症 手足がほてる 汗かき

 ※アレルギー体質を選択した場合は、何に対するどのようなアレルギーなのか、分かる範囲でできるだけ詳しくご記入下さい。
 
 性格
安定型 不安定 驚きやすい 怒りやすい
イライラ感 気分が沈む クヨクヨする 物を気にする
神経質 意志が強い のんびり屋 せっかち
几帳面 潔癖 完全主義 陽気
陰気 涙もろい 寂しがり 憂鬱感
不安感
 顔
血色がよい 血色が悪い ツヤがある ツヤがない
赤い 紅潮している 赤黒い 青白い
青黒い 白い 黄色い 黄黒い
浅黒い 肌荒れ シミが多い そばかすが
多い
目の下にクマ 吹き出物(額) 吹き出物(頬) 吹き出物(あご)

 その他気になる点 
 全身の状態
微熱 だるい 寝汗 貧血
疲労 衰弱 身体痛 黄疸
精力減退 かゆみ 出血しやすい 半身不随
更年期障害

 その他気になる点 
 むくみ  <むくむ場所>
まぶた
全身 その他

 <むくむ時間>
朝起きた時 夕方 いつも その他
月経期 卵胞期 排卵期 高温期

 ※その他を選択した場合に、ご記入下さい。
 どこが   いつ 
 寒気・熱
熱感 悪寒 寒がり 熱感と悪寒が
交互にある
夕方に
熱っぽくなる
風に当たると
寒気がする
ほてる(顔) ほてる(手足)
 血圧 高血圧     普通     低血圧

 最高血圧 mmHg   最低血圧 mmHg
 汗の状態  <汗の場所>
手のひら 足の裏
その他

 <汗の様子>
少ない 普通 多い 流れるように
疲れた時 ジワジワと 寝汗 その他

 ※その他を選択した場合に、ご記入下さい。
 汗の場所   汗の様子 
 尿の状態
よく出る 出にくい 量が多い 量が少ない
排尿痛がある 尿が近い 残尿感がある 濁っている
色が濃い 糖尿 蛋白尿 血尿

尿の色
小便の回数(1日) 回位
小便の回数(就寝後) 回位
 便の状態
便秘 硬便 普通 軟便
下痢 血便 粘液便 コロコロ便
下痢便秘交互 出残り感あり

 便の回数 

 その他気になる点 
 食欲  普段の食欲 
 嗜好
好き嫌いなし 普通 偏食 よく水分を飲む
冷たいもの 温かいもの 甘いもの 油こいもの
塩辛いもの スパイシー味 酸っぱいもの 苦いもの
野菜 果物
お茶 タバコ コーヒー

 その他嗜好の特徴 
 <嗜好品の摂取量>
 酒 合/1日   タバコ 本/1日   コーヒー 杯/1日
 皮膚の状態
炎症がある 赤みがある 痛みがある かゆみがある
油っぽい 乾燥している カサカサ 荒れている
ざらざら 化膿している かぶれている 粉が落ちる
分泌液がでる

できもの はれもの にきび 脱毛
ジンマシン いぼ 水虫 インキンタムシ

 ※分泌液がでるを選択した場合に、ご記入下さい。
 分泌液の量   分泌液の色 

 ※気になる症状があれば、どこがどんな風に等、できるだけ詳しくご記入下さい。
 
 睡眠
よく眠れる 眠れない 寝つきが悪い 眠りが浅い
夢を見る 早く目が
覚めてしまう
昼間なまあくび
がでる
眠っても疲れ
がとれない
 頭  <頭痛の場所>
前頭部 頭頂部 後頭部 側頭部

 <頭痛の起こる時期・時間>
月経時 卵胞期 排卵期 高温期
月経前
その他

 <その他の症状>
頭が重い 頭痛に
吐き気が伴う
のぼせ 冷えのぼせ
立ちくらみ 頭に何かが
かぶさった感じ
物忘れ 頭汗
めまい フケが多い 脱毛 その他

 ※その他の場合、どんな時にどんな症状があるのか、詳しくご記入下さい。
 
 目
充血する 白目が黄色い 目やにが多い 目がかわく
目がかゆい 目が痛い 目がかすむ 目がぼやける
目がまぶしい 目が疲れる 涙がでる 視力減退
目が
腫れている
目が
腫れぼったい
目が
ショボショボ
クマが
できやすい
眼底出血 ものもらい 眼球が
動かない
まぶたが重い
白内障 緑内障

 ※涙がでるを選択した場合に、ご記入下さい。
常に 風にあたると 疲れると その他
 耳
耳鳴り(高音) 耳鳴り(低音) 難聴 耳だれ
耳が痛い 閉塞感がある 聞こえない
 鼻
鼻づまり(両方) 鼻づまり(片方) 鼻づまり(交互)
鼻汁(薄い) 鼻汁(濃い) 鼻汁が多い
鼻血が
よく出る
鼻血鼻汁の
臭いがひどい
くしゃみが
よく出る
鼻が
ムズムズする
臭いを感じない 鼻が過敏 鼻が乾く
アレルギー性
鼻炎
慢性鼻炎 副鼻腔炎
 口
口が渇く 口が苦い 口臭がある
唇が赤い 唇が青い 唇が白っぽい 唇が暗い色
温水を好む 冷水を好む 歯が浮く 歯槽膿漏
歯痛 口内炎 口中が荒れる

 ※口中が荒れるを選択した場合、どこがどのような症状なのか、ご記入下さい。
 
 のど
のどが渇く いがらっぽい のどがかれる 声がかれる
のどが痛い のどがかゆい のどがつまる 異物感がある
 舌
苔の色(白) 苔の色(黄) 苔の色(茶) 苔の色(黒)
ザラつく 荒れている 裂けている

 その他気になる点 

 ※舌の状態は、体質を知る上で大変参考になります。
   舌の写真を、下記の(チェックをしていただいた)方法にて、ぜひお送り下さい。

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 咳
咳がでる(朝) 咳がでる(昼) 咳がでる(夕) 咳がでる(夜)
空咳がでる 赤くなるほど
咳き込む
咳がでると
汗ばむ
ゼイゼイ
音がする
 痰
痰の量
(多い)
痰の量
(少ない)
痰の色
(薄い)
痰の色
(濃い)
痰の質
(薄い)
痰の質
(濃い)
痰の質
(粘る)
痰の切れは
よい
痰がからむ
 首・肩・背中
首筋がこる 右肩がこる 左肩がこる 両肩がこる
背中がこる 背中が痛い 背中が寒い 背中がだるい
背中が
しびれる
背中に
熱感がある
 胸・脇
胸が痛む 胸がつかえる 胸苦しい 動悸がする
息切れがする 呼吸困難 胸から脇が
痛い
胸から脇に
圧迫感
みぞおちの
右側が痛い
みぞおちの
左側が痛い
みぞおちや
周囲が痛い
みぞおちや
周囲が張る
みぞおちや
周囲が苦しい
 胃
丈夫だと思う 普通だと思う 弱いと思う
胃が痛む
(食前)
胃が痛む
(食後)
胃が痛む
(空腹時)
胃が痛む
(食事をすると
痛みが止まる)
胃がもたれる 胃がつかえる 胃が張る 重苦しく張る
胸やけがする げっぷが出る ムカムカする 嘔吐がある
チャプチャプ
音がする
 腹
冷える 痛む 膨満感 鳴る
脈を打つ感じ ガスがたまる 腹水がたまる
 手
冷える ほてる だるい 重たい
腫れる しびれる ふるえる 関節痛がある
 足
冷える ほてる だるい 重たい
腫れる しびれる ふるえる 関節痛がある
 腰
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腫れる しびれる ふるえる 関節痛がある
 肛門
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  ご本人にご来店いただき、直接お話をお聞きし、お顔の色や舌の様子などを診せてい
  ただくことがとても重要です。
  初回は、できるだけご本人がご来店いただきますようお願いします。なおその際に
  は、現在服用されているお薬やサプリメントや過去の検査データなどもご持参下さい。

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  電車にてご来店の場合は、近鉄南大阪線「阿部野橋駅」から15分、「富田林駅」から
  20分、「河内長野駅」から30分。
  近鉄南大阪線「藤井寺駅」の改札を出て、左側の階段を左側に降りて、右方向徒歩
  10秒。
  お車にてご来店の場合は、西名阪自動車道「藤井寺インター」より5分程度。